Wnioskodawca:
.....................................................
(imię i nazwisko lub nazwa)
.....................................................
(adres)
.....................................................
(e-mail, telefon)
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM NAUKOWEGO/SPORTOWEGO/ARTYSTYCZNEGO*
Dane kandydata do stypendium
1. Imię i nazwisko ....................................................................................................................................
2. Data urodzenia: ..................................................................................................................................
3. PESEL:  __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
4. Adres zamieszkania:	  ..................................................................................................................................................................
5. Urząd Skarbowy…………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Nr rachunku bankowego, imię i nazwisko właściciela rachunku, na który będą dokonywane ewentualne wypłaty stypendium:	 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. Nazwa i adres szkoły, klasa..................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
7. Średnia ocen za ostatni rok szkolny....................................................................................................
8. Osiągnięcia.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
9. Potwierdzenie dyrektora szkoły
Niniejszym potwierdzam prawdziwość danych dotyczących uzyskanej przez kandydata do stypendium średniej ocen za rok szkolny ……………………………………………………………………………………………………………….

............................................
(Data, podpis i pieczęć imienna dyrektora szkoły)

10. Wykaz załączników potwierdzających osiągnięcia, przy czym Wnioskodawca dostarcza kopie dokumentów wskazujących na szczególne osiągnięcia naukowe, sportowe lub artystyczne potwierdzone za zgodność z oryginałem przez organizatora wydarzenia lub przez wnioskodawcę; z dokumentów powinno wprost wynikać lub być dodatkowo udokumentowane, że miejsce od I do III osiągnięte zostało na szczeblu wojewódzkim (ponadpowiatowym) lub wyższym a organizowane było pod patronatem którejś z instytucji: kuratora oświaty, ministrów, uczelni wyższych oraz towarzystw  i instytucji naukowych, kultury o charakterze ogólnopolskim lub międzynarodowym, polski związek sportowy bądź uczeń został powołany do reprezentowania co najmniej województwa w zawodach sportowych rangi ogólnopolskiej lub wyższej 
1) ..............................................................................................................................................................
2) ..............................................................................................................................................................
3) ..............................................................................................................................................................
4) ..............................................................................................................................................................

Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia o wszelkich zmianach oraz przyjmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania.

................................................
(Data i podpis wnioskodawcy lub osób uprawnionych 
do reprezentowania wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Wasilkowa z siedzibą przy ul. Białostockiej 7, 16-010 Wasilków i Komisję stypendialną danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium w procesie rekrutacyjnym przyznania i wypłacania stypendium naukowego, sportowego i artystycznego szczególnie uzdolnionym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Wasilków

……………………………………………………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)

* Niepotrzebne skreślić
Od 25 maja 2018 r. stosowane jest rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1, w skrócie: RODO. RODO nakazuje, aby podmiot decydujący o tym, w jaki sposób i w jakim celu przetwarzane są dane osobowe, czyli tzw. administrator danych, przekazał Państwu informacje niezbędne do zapewnienia rzetelności i przejrzystości przetwarzania danych osobowych.
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Wasilków z  siedzibą w Wasilkowie przy ul. Białostockiej 7, 16-010 Wasilków, zwany administratorem. 
2.	Z administratorem można się skontaktować poprzez adres email: kancelaria @ wasilkow.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
3.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych z którym można się skontaktować poprzez adres email: iod @ wasilkow.pl. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
4.	Podane dane będą przetwarzane na podstawie Uchwały Nr XXXVII/300/17 Rady Miejskiej w Wasilkowie z dnia 2 października 2017 r. w sprawie Regulaminu przyznawania stypendium naukowego, sportowego i artystycznego szczególnie uzdolnionym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Wasilków z późniejszymi zmianami i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych w celu rekrutacji wniosków o przyznanie stypendium Burmistrza Wasilkowa szczególnie uzdolnionym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Wasilków.
5.	Odbiorcą Państwa danych osobowych będą podmioty, z którymi Administrator zawrze umowę powierzenia danych w celu realizacji ustawowych zadań Administratora oraz instytucje upoważnione z mocy prawa.
6.	Okres przechowywania Państwa danych osobowych wynosi 5 lat, od końca roku, w którym zostało zakończone przyznawanie stypendium.
7.	Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania,  którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody; Osoba, której dane dotyczą, ma prawo w dowolnym momencie wnieść sprzeciw – z przyczyn związanych z jej szczególną sytuacją – wobec przetwarzania jej danych osobowych.
8.	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również profilowane, co oznacza, że żadne decyzje wywołujące wobec Państwa skutki prawne lub w podobny sposób na Państwa istotnie wpływające nie będą oparte wyłącznie na automatycznym przetwarzaniu danych osobowych i nie wiążą się z taką automatycznie podejmowaną decyzją.
9.	Administrator nie zamierza przekazywać Państwa danych za granicę chyba, że przepisy stanowią inaczej.
10.	Mają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
11.	Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przeprowadzenia oceny wniosków, przyznania i wypłaty stypendium. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odrzucenie wniosku.